As diferenças entre PROMOÇÃO e PREVENÇÃO: o que é, então, promover saúde? - aula 29/03/12

A aula iniciou com uma reflexão trazida com referência a um médico urologista acerca do tema saúde no geral trazendo uma questão polêmica (citamos aí uma fala do professor da FMUSP Dr. Miguel Srougi). É costume ouvirmos no senso comum que faltam tecnologias e investimentos na saúde, porém este médico aborda a seguinte questão – não basta ter tecnologias adequadas se não tivermos um uso eficiente. Ou como a prof. Marília nos trouxe, a partir da fala do Dr. Srougi:

"... um grande problema de atenção à saúde no Brasil é que hoje temos medicação disponível, equipamentos, etc.; mas ainda parece faltar uma boa clínica, faltam médicos e outros profissionais em saúde que indiquem o melhor tratamento para o paciente, não só medicamentoso, mas também de repensar a vida...”

PREVENÇÃO em saúde X PROMOÇÃO em saúde

Ao longo da graduação Ciências da Atividade Física tornou-se um hábito associar práticas de atividades físicas (no seu sentido mais abrangente) à PREVENÇÃO de doenças. Sendo assim muito se argumenta sobre a justificativa de utilizar uma quantidade determinada de práticas para evitar diversos agravos à saúde de pessoas “saudáveis” e à saúde de pessoas já acometidas por doenças. A nossa estrutura curricular é articulada de certa forma a favorecer o entendimento das patologias e seu relacionamento com atividades físicas. Porém, quando pensamos em associar práticas de atividades físicas à PROMOÇÃO à saúde encontramos certa dificuldade. Dificuldade esta que passa, em primeiro lugar, pela definição do que é saúde e de como fazer para alcançá-la. Como lidar realmente com saúde, um termo abrangente, ao invés de lidar com a doença, um termo reduzido que permite uma delimitação clara.

Bem no início da aula a professora Marília mostrou três figuras, que remetiam ao desenho da concha de um caracol e ao analisarmos tínhamos a impressão de que eram a mesma coisa. As duas primeiras fotos eram mesmo de conchas mesmo, porém de diferentes espécies, o que era muito difícil de identificar, já que a diferença era sutil. A última era uma escada feita pelo arquiteto mestre da arquitetura orgânica, o catalão Gaudí. Abaixo exemplo com uma foto de uma concha e de uma escada vista de cima.

Diferenciar prevenção e promoção da saúde no caso, é tão delicado quando diferenciar o que esta por trás destas imagens. Porém estes detalhes, na prática profissional fazem muita diferença. E ainda, remetendo ao post anterior, o profissional precisa estar preparado para saber quando olhar com os olhos do Romeu, e ter uma visão mais ampla, e quando usar os olhos do falcão e ter uma visão carregada de detalhes. A aula iniciou, então, mostrando a importância desta distinção – entre promoção e prevenção - pois conforme você se baseia em uma ou em outra há claras implicações no campo da saúde que interferem com quem vamos lidar e como.

Ser um profissional da saúde não  é suficiente para dizer que sou um profissional que trabalha na prevenção ou na promoção da saúde.

Qual a vocação do trabalho que eu faço?

Como está em um dos textos referência da aula:

“ é justamente ai que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferença entre ‘prevenção’ e ‘promoção’ da saúde. Radical porque implica mudanças profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulação e operacionalização das práticas de saúde – e isso só pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformação de concepção de mundo (...). Pequena porque as práticas em promoção, da mesma forma que as de prevenção, fazem uso do conhecimento científico (...). Isso pode gerar confusão e indiferenciação entre as práticas, em especial porque a radicalidade da diferença entre prevenção e promoção raramente é afirmada e/ou exercida de modo explícito” (p.5 Czeresnia, 2003).
Distinções sutis, mas fundamentais, assim como nas "conchas". Parecidas, mas rigorosamente distintas... 

DISTINÇÃO ENTRE OS CONCEITOS DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO

O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural  a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos (Czeresnia, 2003).

- O poder da palavra: uma palavra pode dizer muita coisa!

Quando pensamos na ideia de prevenção, nunca pensamos que estamos nos prevenindo de algo que seja bom. Prevenção tem sentido negativo, que a coisa não é tão boa, que não é agradável; por isso evitar, agir antes de se deparar com aquele mal. Dessa forma nos aproximamos daquilo que queremos evitar !!

Prevenção associa-se à NEGATIVIDADE. Pois pressupõe um conceito de prevenção de doenças, ou seja, de sua ausência, evitação ou eliminação. Associa-se com um pressuposto de um organismo estável, ou seja com base nas relações de causa e efeito.

Às vezes fazemos de tudo para nos prevenirmos de alguma doença e, mesmo assim, ‘aquilo acontece’. Dependendo do que for acontecer, nenhuma estratégia de prevenção conseguir evitará. É claro que isso não significa que, então prevenir é desnecessário. Mas significa afirmar que prevenir não impede... e que prevenir não é tudo.

Cabe ressaltar uma diferença entre termos que surgiu durante a aula – em alguns momentos se fala de positividade e negatividade, e em outros, de positivismo. O positivismo relaciona-se ao modelo cartesiano científico em que se baseia a medicina ocidental. esse modo de pensar tem origem nos estudos do filósofo Renée Descartes. E que pressupõe relações de causalidade entre os fenômenos. Já quando falamos de positividade e negatividade, nos referimos a um termo encontrado nas referências acerca da classificação do que está por trás dos termos prevenção em promoção. Neste caso o termo prevenção é negativo pois, refere-se à saúde como sendo a ausência de determinadas doenças. Enquanto que o termo promoção é positivo pois baseia-se na presença da saúde, ou de pelo menos em alguns indicativos. Ou seja, para promoção saúde é ter saúde e não, ser livre de doenças. Desta forma o conceito de promoção se aproxima muito do conceito da vida, conceito este com maior abrangência do que o de prevenção.

A PREVENÇÃO EM SAÚDE

                    De onde vem a ideia prevenção???

            Discutimos a estruturação da medicina que se deu a partir de construções científicas inspiradas no modelo científico cartesiano,  que tem este nome por ter sido pensado inicialmente por Descartes. Este modelo influenciou às ciências que existiam na época como exemplo filosofia, matemática e medicina, e que depois se ramificaram nos diversos campos de conhecimento que temos hoje. O método cartesiano é encontrado, então, principalmente nas áreas Exatas e Biológicas, exemplo o modelo biomédico vigente na área da saúde.

            Descartes pensou que se quiséssemos entender algo, deveríamos desmembrá-lo em partes, compreender cada parte e depois, reuni-las novamente no todo, o que permitiria a compreensão do “todo” daquele fenômeno. Os grandes avanços da medicina foram em grande parte conquistado segundo esta racionalidade e isso foi determinante na saúde. Ao pensar assim, pressupõe-se, primeiro, que para estudarmos algo precisamos ter “o olhar do falcão”, reduzindo ao máximo um fenômeno à pequenas partes que sejam possíveis de controle e manipulação e, em segundo lugar pressupõe-se que “a soma das partes dá o todo”, chegando, assim, a uma explicação do fenômeno inteiro.

Dica: filme Ponto de Mutação – a metáfora do relógio – sobre o positivismo e o papel de Descartes na formação da racionalidade científica

            Isso implica a maneira de se fazer pesquisas e intervenções na área médica/da saúde até os dias de hoje, utilizando-se a racionalidade de “causa e efeito”. Conforme eu reduzo um fenômeno às partes que sejam manipuláveis eu posso descobrir como ocorre seu funcionamento após diversos experimentos em ambientes controlados e depois em situações controladas. Assim consigo prever como esta parte irá se comportar quando está vista dentro do todo. Este pensamento recebe algumas críticas que se relacionam ao campo da promoção em saúde à medida que: nem todas situações são manipuláveis e possivelmente estudadas em ambiente controlados e; o comportamento isolado de um fenômeno pode ser diferenciado quando esta em relação com o todo. Sendo assim a Prevenção em Saúde chamará a nossa atenção para o fato de que o modelo biomédico corresponde a um paradigma, mas apenas a uma modo de ver a situação.

Paradigma Biomédico = maneira de ver a vida; medicina tem que ser baseada em evidências científicas, baseadas no pensamento cartesiano. A saúde tem que ser determinada pelo o que diz a epidemiologia e os cálculos de médias populacionais.

            Sendo assim, a prevenção em saúde implica um ideal de que é possível controlar todas as variáveis na vida social. Tal qual foram imaginadas no laboratório. Desta forma a generalização do modelo preventivo, não considera as diferenças individuais e nem os modelos regionais (cultura, livre-arbítrio, dúvida se aquilo funciona mesmo, etc).

            Este modelo também se esbarra com alguns apontamentos éticos com relação à decisão e ao livre arbítrio humano. Por exemplo, um indivíduo pode ter descoberto a cura da Aids, mas não pode obrigar uma pessoa a aderir a este tratamento, isto é uma escolha exclusiva da pessoa. Isso mostra o quanto o campo da saúde envolve aspectos que vão alem do funcionamento do organismo biológico e do comportamento das doenças, mas que englobam ainda outras esferas do ser humano e da sociedade.

A estratégia preventiva cabe então apenas para algumas situações, e não todas, mas principalmente quando temos certeza (com base nas evidências científicas) que determinada medida é eficaz para determinada doença e que, além disso, é prioritária quando se olha para o indivíduo como um todo.

Exemplo: foto meninos deitados no lixão. Refletimos então para uma foto de duas crianças deitadas em um lixão de tal forma que se olhássemos de longe veríamos que aquilo era apenas um monte de lixo. Ali, naquele contexto, saúde para eles não tinha a ver com nenhuma ‘doença’ específica, mas especialmente com o modo de vida daquelas crianças. Primeiro devemos nos perguntar – o que elas estão fazendo ali ? onde está a família delas? A moradia ? e a educação ?Na aula vimos inicialmente esta imagem recortada. Se olharmos para partes da imagem veremos apenas lixo, ou apenas crianças brincando. No entanto, olhar para esta imagem inteira, vendo o todo, temos a noção precisa da complexidade e gravidade do problema...

PROMOÇÃO

'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira,1986). Promoção da saúde define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que prevenção, pois refere-se a medidas que "não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem-estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990 apud Czeresnia, 2003).

Como já citado anteriormente a promoção diferente da prevenção parte de uma perspectiva positiva (num sentido ‘otimista’, ‘afirmativo’). Melhor explicitado com este trecho: “esta ampliação da saúde opera sua abordagem por um conceito “positivo”, ou seja, que busca a definição de saúde por sua ampla ramificação e presença cotidiana e não por sua ausência, como no caso por uma enfermidade” (Marcondes, 2004).

·        A idéia da promoção nos remete então à “desenvolver algo favorável à saúde”; ir ao encontro da saúde ao invés de evitar doenças.

·        O ser humano se motiva a fazer coisas boas; ninguém se motiva a ‘evitar’ algo, a ‘não’ fazer algo. Quando  visamos nos aproximar de algo ao invés de evitar o discurso acaba ficando mais fácil de ser assimilado.

·        Fornecer um conjunto de coisas que levam as pessoas a ter mais, VIVER mais!! Promover a saúde é poder viver melhor!

·        Uma pessoa doente pode ser saudável ? Uma pessoa diabética pode ser saudável. Posso promover minha saúde, mesmo estando doente.

·        Promoção se relaciona então com conceitos de autonomia, empowerment, vulnerabilidade e equidade.

          Na aula discutimos alguns conceitos do texto que são relacionados à diferença entre o termo doença e o termo adoecer. E para isso refletimos no exemplo da hipertensão. Um médico pode diagnosticar esta doença em um paciente e acreditar que o mesmo seja doente, mas para que ele se identifique como doente ele precisa acreditar no que o médico disse. Portanto adoecer reflete algo que é da experiência vivida em primeira pessoa estando assim inserido no contexto individual, humano. E isto se relaciona diretamente com o resultado da intervenção médica, pois uma pessoa que não se considera doente não aderirá ao tratamento proposto e aos “olhos” médicos, não só não terá melhorias como poderá ter agravos futuros. No caso da hipertensão é sabido que a não aderência ao tratamento medicamentoso é um dos motivos que originam o diabetes e doenças cardíacas. Ou seja, fatores que diminuirão a qualidade de vida desta pessoa no futuro que corre o risco de ter, por exemplo, um infarto do miocárdio.

            Segundo Czeresnia ( 2003) o processo de construção do conceito de doença relaciona-se com uma redução do corpo humano à órgãos e funções  desconectando o corpo a um conjunto de relações presentes nos significados da vida ao desconsiderar que a prática clínica é direcionada e se dá por meio da relação com seres humanos e não órgãos/funções. Ainda segundo esta autora isso se dá em um primeiro momento pela saúde pública ter se organizado em cima de conceitos de doença - apenas, e em um segundo lugar de desconsiderarem a distância entre os conceitos de doença, enquanto construção mental, e o adoecer enquanto experiência de vida. O que explicita o exemplo do parágrafo anterior com relação a isso, continuando a autora aponta: “O conceito de doença não somente é empregado como se pudesse falar em nome do adoecer concreto, mas, principalmente, efetivar práticas concretas que se representam como capazes de responder à sua totalidade” ( pg. 2).

            Sendo assim esta discussão foi encerrada com uma questão levantada pela sala e também abordada no texto da substituição da realidade por conhecimentos científicos. Mostrando então novamente a pequena, mas radical diferença proposta pela promoção, de ampliação do conceito de saúde para além da ciência, envolvendo também aspectos religiosos, culturais, artísticos, entre outros.  

Conclusões

          A aula foi encerrada com a conclusão de que a prevenção por estar inserida nas estratégias de promoção em saúde, deve também ser utilizada, porém não de maneira exclusiva. Esta escolha se dá no campo dos valores e não apenas teórica ou conceitualmente. Ao ampliar o conceito de saúde ampliamos também as ações para todas as questões que possam envolver-se com a saúde e qualidade de vida das pessoas. Como ressalta Marcondes (2004) aproximar à saúde da qualidade de vida traz diversos desafios devido à abrangência destas concepções porém “devemos empreender esforços para que nossa abordagem sobre qualidade de vida possa verdadeiramente contemplar questões como a busca da felicidade, realização de potenciais pessoais e coletivos, vida que valha a pena a ser vivida, entre outras questões não resolvidas exclusivamente pela lógica da prevenção” (p.11). O que acaba se tornando uma utopia necessária, uma utopia que engloba sonhos possíveis, como lembra também o autor com relação ao conceito freiriano (do educador Paulo Freire) de utopia.

Referências

CZERESNIA,D. O conceito de saúde e a diferença entre promoção e prevenção (versão revisada e atualizada do artigo "The concept of health and the difference between promotion and prevention Cadernos de Saúde Pública, 1999).. In: CZERESNIA,D.; FREITAS,C.M. (Org) Promoção da Saúde: conceitos, reflexões e tendências. Rio de Janeiro: Ed.Fiocruz, 2003 (p.39-53). disponível em 
http://143.107.23.244/departamentos/social/saude_coletiva/AOconceito.pdf

MARCONDES.W.B. A convergência de referências na promoção da saúde.Saúde e Sociedade v.13, n.1, p.5-13, jan-abr 2004.

Talvez um dos maiores desafios da Saúde Pública seja a Promoção da Saúde das Pessoas. Ao mesmo tempo em que há inequívocos avanços nos campos da tecnologia e da informação, ainda persistem condições de vida que impedem ou dificultam o acesso das pessoas à melhores condições de vida.
Pensar sobre o que a saúde representa e como ela pode ser alcançada é um desafio, ainda que utópico, que persiste e ganha força especialmente a partir dos anos 50 do século XX. Discutir as questões que devem ser levadas em conta por aqueles que trabalham no campo da saúde e pelos cidadãos e cidadãs é um compromisso de envolvimento com a sua saúde pessoal, da sua comunidade e, no caso dos profissionais, é fundamental para o atendimento, o cuidado e o acolhimento às pessoas.
No entanto, para isso não basta apenas estar atento aos documentos e cartas que, desde as primeiras reuniões marcaram o novo conceito e vem definindo as prioridades para que a Promoção da Saúde seja uma realidade. É importante olhar para a sua saúde, a saúde do outro e das comunidades sob outro ponto de vista. Não é possível olhar apenas para aquilo que causa ou predispõe as doenças, nem apenas buscar o desenvolvimento de novas tecnologias e estratégias de controles de epidemias, endemias ou, ainda, apontar para condutas norteadoras de comportamentos saudáveis. É fundamental um outro olhar, capaz de observar e analisar atentamente os anseios, necessidades, vulnerabilidades e potencialidades de um dado contexto e, a partir daí, ajudar as pessoas a construírem um novo status de saúde. Para tanto, olhar para a saúde com outro enfoque, que não se restringe à doença nem às morbidades e comorbidades decorrentes é fundamental para nos preparamos para o trabalho no campo da saúde. O curso de CAF está disposto a não ollhar apenas, parafraseando o grande José Saramago, com os olhos do Falcão, mas, sobretudo, a usar os olhos do Romeu para olhar para a saúde das pessoas e das comunidades a quem atendermos.

Trecho do filme Janela da Alma, do cineasta João Jardim, em que Saramago fala sobre as distinções entre ver com os olhos do Falcão e os do Romeu. Vale a "visita" ao documentário todo!!!!!!